Chirurgie guidée et planification 3D en chirurgie maxillo-faciale

L’évolution de la technologie de planification 3D permet désormais au chirurgien maxillo-facial de planifier les interventions les plus complexes en trois dimensions et de réaliser des guides chirurgicaux et des plaques d’ostéosynthèses sur mesure.

La réalisation de modèles 3D extrêmement précis à partir d’imagerie scanner en 3D permet au chirurgien d’anticiper les mouvements au millimètre près et de réaliser en amont de l’opération des guides chirurgicaux et des plaques d’ostéosynthèse (plaques de fixation qui optimisent la consolidation osseuse) afin de respecter parfaitement les positions souhaitées.

Les plaques d’ostéosynthèses en titane sont ainsi réalisées sur la base de la modélisation 3D, sur mesure et à l’avance en laboratoire.

En outre, grâce aux outils de chirurgie guidée, le chirurgien orthognatique peut faire fabriquer des prothèses (implants de menton, pommettes d’angles mandibulaires) en titane sur mesure par modèle 3D, qui viennent souvent compléter un premier résultat de chirurgie orthognatique.

Cette nouvelle technologie est désormais indiquée dans de très nombreuses situations en chirurgie cranio-maxillo-faciale, quel que soit le type de l’ostéotomie réalisée, dans le cas de dysmorphoses dento-maxillo-faciales, et en chirurgie plastique reconstructrice.

Une fois cartographiés, les guides d’ostéotomie constituent la dernière étape de l’exécution d’une opération réussie.

C’est le chirurgien qui décide de la planification chirurgicale c’est-à-dire des mouvements pratiqués au niveau des bases osseuses (maxillaire-mandibule-menton) à partir de l’analyse esthétique du visage (les photospré-opératoires du patient vu en consultation), de l’analyse céphalométrique de Delaire (téléradiographies), du scanner 3D et de l’occlusion (à partir des moulages dentaires).

Nous travaillons avec la société Materialise, un des leaders dans le domaine de la planification 3D en chirurgie maxillo-faciale en France et dans le monde. Les guides réalisés permettent d’exécuter en toute confiance et avec une extrême précision ce qui est prévu par le chirurgien avant l’opération.

Les différentes étapes de la réalisation des guides et des plaques par le laboratoire sont les suivantes :

• Phase d’acquisition des données scanner
• Phase de segmentation
• Conception et fabrication des guides d’ostéotomies ou « guides de coupe »
• Conception des miniplaques d’ostéosynthèse
• Fabrication des miniplaques par fusion sélective par laser de lits de poudre de titane

Les ostéotomies sont traditionnellement préparées à l’aide de téléradiographies et de photos, puis exécutées soit à main levée soit à l’aide de gouttières chirurgicales. Les plaques d’ostéosynthéses sont aussi traditionnellement modelées sur site. Ainsi, même pour un chirurgien maxillo-facial avec une très grande expérience, la précision des mouvements sans guide est délicate.

La planification chirurgicale et la confection de plaques d’ostéosynthèse sur mesure vient apporter une grande précision qui assure un résultat au millimètre près.  

La modélisation 3D a révolutionné la planification chirurgicale, car l’étude permet de mieux analyser l’anatomie du patient et d’augmenter la précision du geste chirurgical en quantifiant l’amplitude exacte des mouvements à pratiquer.

Par exemple, dans le cas de l’avancée mandibulaire chez les patients apnéiques, il est très important de pouvoir quantifier au millimètre près l’amplitude de l’avancée mandibulaire.

Dans les cas d’implants 3D en titane d’angles mandibulaires, c’est une innovation majeure avec la possibilité d’avoir des implants beaucoup mieux adaptés à la morphologie et aux besoins du patients, avec plus de volume et un résultat global plus esthétique. 

Il a été pratiqué chez ce patient une ostéotomie bi-maxillaire d’augmentation de hauteur en chirurgie guidée associée à une génioplastie d’augmentation de hauteur dans le même temps opératoire (chirurgie du menton).

Le Dr Loncle a avancé le maxillaire de 6mm et abaissé de 3mm. La mandibule a aussi été avancée de 6 mm et abaissée de 4 mm. Dans le même temps, le Dr Loncle a réalisé une génioplastie d’augmentation de hauteur de 1cm.

Le patient est entré le matin de l’opération et il a pu rentrer chez lui le lendemain, avec un masque Hilotherm.

Cette patiente a été traitée en chirurgie guidée par ostéotomie bi-maxillaire – un avancement des deux mâchoires – associée à une génioplastie d’augmentation de hauteur dans le même temps opératoire (chirurgie du menton).

J’ai avancé les incisives maxillaires de 4,4mm et abaissé de 3mm afin de mieux mettre en valeur les dents du bas, avec un recentrage de 3mm à gauche. J’ai aussi recentré la mandibule à gauche de 3mm, en l’avançant de 4,9mm. Dans le même temps, j’ai réalisé une génioplastie d’augmentation de hauteur de 4,5mm.

La patiente est venue me consulter dans le cadre d’un traitement ortho-chirurgical.

Cette patiente présentait une asymétrie faciale sur un schéma de Classe I squelettique.

Une ostéotomie de Lefort 1 de réaxation maxillaire en chirurgie guidée a été pratiquée, permettant d’obtenir un résultat au millimètre près. Une adaptation de la mandibule sur le maxillaire a été également pratiquée.