Techniques Chirurgicales Orthognatique

Les différentes techniques en chirurgie orthognatique

Nous allons vous décrire les techniques chirurgicales de « base » en chirurgie orthognatique mais le point le plus important est de savoir quels mouvements faire et avec quelles amplitudes.

En effet, pour traiter par exemple un articulé dentaire inversé de Classe III (prognathie, mâchoire du bas en avant par rapport à celle du haut), le chirurgien pour rétablir une occlusion correcte, peut agir soit sur le maxillaire seul, soit sur la mandibule seule, soit sur les deux, et ce dans des proportions variables et en rajoutant ou non un geste chirurgical du menton (génioplastie).

Pour toutes ces interventions, l’incision est pratiquée dans la bouche. Il n’y a donc aucune cicatrice visible.

Ostéotomie maxillaire de Lefort I

L’ostéotomie maxillaire de Lefort I est l’intervention qui permet de mobiliser la totalité de l’arcade dentaire supérieure et du palais dans les trois sens de l’espace (en avant, en haut, en bas et plus rarement en arrière).
Osteotomie Lefort
L’osteotomie maxillaire de lefort I se déroule sous anesthésie générale

L’incision est pratiquée au niveau de la gencive au-dessus des dents supérieures, à la jonction gencive attachée – gencive libre. Le chirurgien décolle la muqueuse au niveau de l’os maxillaire et au niveau du plancher des fosses nasales, puis la section osseuse passe à travers les sinus au-dessus des racines des dents et sectionne la cloison dans sa partie basse.

Une fois les découpes osseuses réalisées, l’arcade dentaire supérieure est totalement libre de ses attaches osseuses. Elle reste attachée au reste de la face par la muqueuse et ses 2 pédicules vasculaires en arrière.

Le chirurgien va pouvoir positionner cette arcade comme prévu, aidé par la gouttière chirurgicale préparée sur le set-up chirurgical. L’arcade maxillaire sera fixée avec des miniplaques en titane dans sa nouvelle position.

Osteotomie Lefort Cas Clinique
VOICI un cas avant/Après d’Ostéotomie de Lefort i d’avancée du maxillaire

Dans le même temps opératoire et si le sens transversal est déficient, il peut être pratiqué aussi une expansion en un temps qui sera maintenue pendant 6 mois par une plaque palatine tranvissée, celle-ci étant parfaitement bien tolérée. Il y a une incision de la muqueuse palatine pour permettre une expansion par translation des deux hémi-maxillaires sans mouvement de bascule.

Osteotomie Lefort Vue Per Operatoire
 a gauche, Vue per-opératoire / au centre et a droite, vue à 6 mois le jour de l’ablation de la plaque palatine en consultation avant et apres ablation

Dans des cas d’asymétrie faciale nécessitant un repositionnement maxillaire dans les trois sens de l’espace, il est actuellement pratiqué une planification 3D du geste chirurgical avec guide de coupe et plaque d’ostéosynthèse sur mesure, comme on peut en visualiser un exemple de planification dans la vidéo ci-dessous.

L’incision de la muqueuse est suturée avec du fil résorbable.

Les risques (principaux et non exhaustifs) :

  • Section d’une racine dentaire.
  • Diminution de la sensibilité de la lèvre supérieure et de la muqueuse de la joue qui régresse sur quelques semaines.

Ostéotomie mandibulaire : clivage sagittal Dalpont-Obwegeser/Epker-Dautrey

Cette intervention permet de mobiliser la totalité de l’arcade mandibulaire (toute l’arcade dentaire inférieur et le menton) en la désolidarisant de la partie postérieure portant l’articulation temporo-mandibulaire. Elle permettra de reculer, d’avancer ou de recentrer l’arcade mandibulaire mais aussi de faire un mouvement de rotation horaire ou antihoraire.
une osteotomie mandibulaire illustrée en vidéo

Cette intervention commence d’un côté et une fois la séparation (clivage) pratiquée d’un côté nous passons au côté opposé.

L’incision se situe dans la bouche en dehors des molaires inférieures (des deux côtés). Elle permet d’atteindre l’os et d’exposer la face externe de la mandibule de la région de l’angle mandibulaire à la seconde prémolaire.

Le trait d’ostéotomie est pratiqué à la fraise boule, puis le clivage est pratiqué à l’aide d’ostéotomes spéciaux.

Une fois le clivage pratiqué d’un côté, l’autre côté est alors clivé. A ce moment là, l’arcade dentaire mandibulaire (et le menton) est totalement séparée des deux parties postérieures de la mâchoire inférieure (les articulations temporo-mandibulaires et les branches montantes de la mandibule).

L’arcade dentaire inférieure est alors placée en bon articulé avec l’arcade dentaire supérieure puis est pratiqué l’ostéosynthèse des surfaces osseuses clivées précédemment. Cette ostéosynthèse est pratiquée à l’aide de mini plaques et vis en titanes.

Les 2 incisions endobuccales sont suturées au fil résorbable.

Il existe 2 variantes de cette ostéotomie :

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L'ostéotomie des branches montantes de la mandibule : intervention d’Epker

Intervention Epker

Dans ce cas le trait d’ostéotomie ne s’étend pas vers l’avant au niveau de la branche horizontale mais surtout ne permet pas d’avoir un clivage total de la branche montante et horizontale de la mandibule ce qui diminue les surfaces de coaptation osseuses.

Cas Clinique Intervention Epker

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La technique du Dr Thierry Loncle

Cette modification permet de laisser le rebord basilaire de la mandibule solidaire de l’arcade dentée mais surtout d’abaisser les angles mandibulaires.

Modification Personnelle Osteotomie Mandibulaire

 

Modification Personnelle Osteotomie Mandibulaire Cas Clinique

Elle évite l’apparition des encoches pré-angulaire inesthétiques dans les classes II squelettiques. Elle semble aussi diminuer les troubles sensitifs de la lèvre inférieure. Cette modification est indiquée notamment dans les rétro-mandibulie ou classe II squelettique et les béances antérieures.

Le principal risque est la diminution transitoire de la sensibilité de la lèvre inférieure, pouvant mettre plusieurs semaines voire plusieurs mois à récupérer.

 

Ostéotomie bimaxillaire

L’ostéotomie bimaxillaire concerne à la fois le maxillaire et la mandibule, il peut aussi y être associé une génioplastie.

Elle associe donc dans le même temps opératoire :

  • Une ostéotomie maxillaire type Lefort I
  • Une ostéotomie mandibulaire type Dalpont-Obwegeser / Dautrey ou type Epker ou technique personnelle.
Small Ostéotomie Bimaxillaire

Disjonction-distraction maxillaire

Il s’agit d’une ostéotomie de Lefort I non mobilisée avec séparation des deux os maxillaires en passant le plus souvent entre les deux incisives maxillaires et au milieu du palais.

Elle permet grâce à un disjoncteur à appuis dentaires posé avant l’intervention par l’orthodontiste ou à un distracteur à appuis osseux posé pendant l’intervention par le chirurgien – ce qui est préférable – d’écarter progressivement les deux maxillaires et d’augmenter la largeur du palais et donc de l’arcade dentaire maxillaire.

Vous avez pendant quelques semaines un diastème (espace) entre les deux incisives maxillaires que l’orthodontiste ferme progressivement. Cette intervention est indiquée en cas d’encombrement dentaire avec insuffisance transversale maxillaire (mâchoire du haut pas assez large).

Disjonction Maxillaire 1 Edited 1
a gauche, Avant distraction maxillaire / a droite, après distraction maxillaire et avant ostéotomie bi-maxillaire
Distraction 1 Edited 1
a gauche occlusion avant traitement et a droite occlusion apres distraction maXillaire et mandibulaire
Distraction Image 1 Small
a gauche Arcade maxillaire, avant distraction et a droite après distraction et alignement orthodontique

Cette intervention permet d’élargir les fosses nasales, entraînant souvent une amélioration de la ventilation nasale, pouvant diminuer un éventuel ronflement et diminuer chez les patients présentant de l’apnée du sommeil (SAOS).

Grâce à la technologie 3D, nous pouvons désormais utiliser des disjoncteurs à appui osseux (faits en 3D).

Disjoncteurs Maxillaires Appuis Osseux Et Dentaires Small
a gauche, un disjoncteur maxillaire a appuis dentaires / A droite, un disjoncteur maxillaire à appuis osseux

Disjonction-distraction mandibulaire

Il s’agit d’une ostéotomie symphysaire passant entre les 2 incisives centrales mandibulaire, le trait pouvant être vertical ou en marche d’escalier.

Elle permet grâce à un disjoncteur à appuis dentaire (il peut être à appuis osseux) de pratiquer une distraction symphysaire ce qui augmente le sens transversal mandibulaire et permet de traiter un encombrement dentaire incisif sans extractions.

Disjonction Distraction Mandibulaire
Trait d’ostéotomie > avant intervention > après intervention et en cours d’alignement orthodontique > fin d’alignement orthodontique
Distracteur Mandibulaire Small
un disjoncteur mandibulaire a appuis dentaires
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